全球结核疫情防控脱轨，WHO发出警告！

　　作者丨二刀

　　来源丨医学界

　　近日，世界卫生组织（WHO）发布了今年的全球结核病报告，显示结核疫情防控未达预期，甚至被医疗媒体报道为“脱轨”——

Medscape针对此事的报道中使用了Off Track一词

　　“脱轨”听起来真的是相当严重了，那事实究竟如何？我们一起来看看这份报告。

　　中国是世界第二大结核国

　　据估算，2017年全球范围内有1000万人感染结核，其中580万男性，320万女性，还有100万孩童（<15岁）。

　　以国家而言，三分之二的结核感染者聚集在以下八个国家：印度（占了总数的27%），中国（排名第二，9%），印尼，菲律宾，巴基斯坦，尼日利亚，孟加拉和南非。

　　这八个国家和其他另外22个国家一起被WHO列为30个结核病高负担国家，几乎占了总病例数的90%。相比较而言，欧美地区的病例数仅各占了3%。

WHO报告中2017年全球结核病例数量概况，圆圈越大数量越多

　　高收入国家的发病率普遍小于10/10万，刚才所说的结核病高负担国家的发病率大多数在150-400/10万，其中情况最不乐观的是莫桑比克，菲律宾和南非，三国发病率都超过了500/10万。根据中国CDC的数据，2017年中国肺结核发病率在60/10万。

WHO报告里的结核发病率趋势图，中国比周边国家发病率偏低，但高于澳大利亚、西欧和北美

　　从结核病的死亡人数来看也触目惊心，据估算，HIV阴性的结核病患者的死亡数约130万，而HIV阳性的患者（即HIV合并结核感染）另有30万死亡。

　　另一个值得关注的问题是结核耐药性。

　　据WHO估算，2017年55.8万结核患者对利福平这种最有效的抗结核药物耐受，其中，82%所患的更是多药耐药性结核。

　　而且这种耐药性结核的聚集程度比结核病本身更甚，接近一半的耐药结核都是在以下三个国家：印度（以24%又一次独占鳌头）、我国（以13%屈居第二）和俄国。

　　此外，结核病的潜伏感染也是一个不容忽视的隐患。

　　据估计，世界人口的23%，即17亿人都有结核杆菌潜伏感染，就相当于随身绑了一个定时炸弹，不知道什么时候就变成活动性结核病患者了。

　　为何评价为“脱轨”？

　　从WHO的数据来看，结核病的负担，包括发病率、死亡率等在世界范围内都在逐年降低，大部分国家的结核状况也确实在逐渐好转。发病率上，世界范围的降低率是每年2%。死亡率上，2017年结核致死率是16%，比2000年的23%大大改善，如果是从死亡人数上考虑，更是从2000年的180万下降到去年的130万，降低了29个百分点。

　　以上的情况是我们乐于见到的，但还远远不够。

　　先从刚才所说的发病率死亡率说起，WHO之前制定的结核病控制目标是将结核病发病率控制在每年下降4-5%，致死率降至10%，显然，我们的努力并没有达到预期的成果。

　　第二，估算人数与实际报道的人数存在较大的差值。2017年实际报道的病例数仅仅为640万，也就是说存在约36%的患者很可能是未经诊断或者上报的。WHO认为这差值80%来自诸如印度，印尼，尼日利亚等十个国家，很可能与发现病例但瞒报，患者未接受医疗检查或者未能诊断成功等诸多因素密切相关。

　　第三，耐药性结核形式仍然严峻。世界范围内，去年报道了160684耐药结核患者，比前年的153119例略有上升。他们中只有87%接受了抗结核2线药物治疗，也就是说13%的患者仍在使用没啥效果的药物。更糟糕的是，据估算应该有55.8万例耐药患者，但是实际报道的却只有25%左右。这些未能成功报道的耐药患者据WHO估算40%在中国和印度，他俩和其他八个国家一起占了总数的四分之三。

WHO报告中中国的耐药情况数据，2017年新发病例中有12%的患者耐药，总耐药病例数达10万例

　　第四，治愈率仍不理想。全球来说，2017的结核治愈率只有55%，虽然某些国家比如孟加拉国，越南等超过了70%。

　　最后，经费欠缺。相比2006年，119个低等、中等收入国家在2017年结核的预防、诊断和治疗经费几乎翻了一番（33亿美元上升到60-70亿），但相对于WHO的控制结核计划需要的104亿美元，仍然大大的不足。

　　以上的各种问题都提示我们，要想达到WHO的计划，在2030年之前严格控制结核病的传染，我们要做的还很多很多。

　　回到中国的结核问题

　　从刚才的报告中，我们或多或少能看出一些我国的结核现状。但为了我国广大医疗工作者的需要，还必须得稍加深入的探讨一番。

　　WHO估算，我国2017年结核总体发病人数为88.9万，发病率约为63/10万人，其中合并艾滋病感染的为1.2万人。在发病人群上，男性远多于女性，45岁以上人群较多。

WHO报告中国结核患者的组成情况，红色为女性，蓝绿色为男性，纵坐标为年龄，横坐标为数量

　　我国的结核致死率都远远低于WHO所说的结核控制标准的10%以下，WHO估算的高数据也仅仅为4%左右，而且死亡率如下图的蓝色曲线所示在逐年下降。

　　另外，下图的绿色代表的发病率曲线也表明结核的发病率也在逐年下降，这都说明了我国结核病的防控成果比较显著。

　　但是，以上所说世界范围内的一些结核问题在我国范围内也依然严峻，比如感染人数较多、耐药性结核、潜伏感染、经费欠缺等。

　　除此之外，笔者在调查研究中也发现了一些其他问题，比如，结核病房和病人的管理。

　　众所周知，结核杆菌是一种感染性极强的病原微生物，甚至其致病菌的相关实验国家都明文规定，必须在具有相当高资质的P3实验室才能进行。

　　但很多医院囿于条件所限，一些具有极强传染性的结核病人与其他病人杂处一室，甚至直接在开放的过道接受治疗，这显然是不符合控制结核的要求的，这也可能是WHO所说我国结核状况比较严峻的诱导因素之一——院内感染，而医院中各结核病人之间的太过紧密的接触很可能是结核耐药性比较严重的原因之一。

　　除此之外，结核病人的早期诊断与管理也是值得我们注意的，现如今仍有某些人群聚集地，比如幼儿园等，因未能及时发现处理结核患者，导致集体大规模感染的案例出现，这不得不让人痛心疾首。

　　总之，从WHO的结核报道出发，有则改之，无则加勉，从加强耐药性测试，减少误诊、错诊率，建立更简捷有效的诊断、长期治疗平台，开发新的诊断手段，更高效更安全的治疗措施等各方面着手，才能更好的应对这一古老却依然活跃的病原菌，为人类的健康保驾护航。

参考文献

WHO. Global tuberculosis report 2018.

2017年全国法定传染病发病、死亡统计表